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nitrotake8’s blog

おくすり の めも

ツールを使って服薬指導をしてみました。

臨床推論に記載されている「OPQRST」というツールを用いて患者に聞き取りを行ってみると薬歴が書きやすくなるのだろうか?

と疑問に思ったので実行してみました。

 

ある日、臨時で頭痛がするので受診をしたという患者さんが処方せんをもってやってきた。

処方内容は、SG顆粒 14回分

 

さて「OPQRST」ツールを使って症状の確認をしてみました。

O:急に?いつも?→最近痛む

P:どうしたら楽になる?→特にない

Q:どのような痛み?→ズキズキする痛み

R:その痛みは広がる?とどまる?→右側の頭だけ

S:どの位つらい?→今までもあった痛み

T:1日の中で変化ありますか?→痛いときとそうでない時がある

 

こんな感じでした。

これで考えていくと、その患者さんの頭痛は人生最悪の痛みではないようだし、今までに経験したことのある痛みでした。

頭痛で最悪の事を考えて鑑別に挙げられるものは

くも膜下出血

髄膜炎

脳出血

④高血圧緊急症

⑤高血圧切迫症

 

①は頭痛時に瞬間的なショックがあることが多いので、経験のある頭痛は当てはまらないだろう。

②は項部硬直が有名なサインだ。首が固くなって動かしにくい。今回はここを聞き取れていない。

③は原因の60%くらいが高血圧によるものだ。これが起こると片麻痺共同偏視、頭痛が起こるが、この患者さんにその所見は見られなかった。

④は脳浮腫や血圧の左右差、多臓器障害として背部痛、頸動脈怒張などがみられる。この症例に当てはまったときは降圧処置が必要なそうだ。

⑤は④と似ているがどうやら多臓器不全の(-)がサインのようです。急激な降圧処置を行うと脳梗塞を引き起こす可能性が高くなる。

 

①~⑤の症状に当てはまる部分はないので医師も緊張性頭痛あたりを考えたのだと思われる。

 

そこで服薬指導として患者に伝えられることとしては

「今までと違う頭痛がきたらすぐに医療機関を受診すること」

これが目の前の患者さんに必要な指導かなと思い伝えました。

 

SOPAにしてみると。。。

S:ズキズキとする右側の頭が痛いため受診。

O:SG配合顆粒 頓服 14回分

A:経験済みの頭痛(+)→くも膜下出血髄膜炎(-)。共同偏視片麻痺の所見(-)→脳出血(-)。以後の頭痛でくも膜下出血など起こる可能性ゼロでないため違う頭痛時、受診勧告必要。

P:1回1包頭痛時にお飲みください。継続する場合はは4~5時間開けて服用しましょう。今後の頭痛で、今までに経験したことのない頭痛や吐き気、呂律が回らないなどの症状があれば医療機関をすぐに受診してください。

 

たった1症例で1剤だけですが、考えて聞き取りして鑑別して次へ繋げていくことが出来ますね。

これは続けていきます。

 

参考書籍:ここからはじめる!薬剤師のための臨床推論p33-45

※患者さんの情報の一部分は付け足したものです。完全に同じものではありません。

 

 

NOAC(DOAC)をまとめてみました。

各薬剤がごっちゃになってしまっているので、これはいかんと思い一回自分の中で明確化するためにもまとめてみました。

抗血小板療法トライアルデータベースを参考にしました。

 

イグザレルト プラザキサ
リバーロキサバン ダビガトラン
2回 1回 2回
10㎎  15mg 300㎎
非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制
静脈血栓塞栓症深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症)の治療及び再発抑制  
J-ROCKET RE-LY
リバーロキサバンの非劣性(ワルファリンと比較して) ダビガトラン→劣性(ワルファリンと比べて):脳卒中、全身性塞栓予防
  ダビガトラン(110㎎)<ワルファリン→大出血
ROCKET ダビガトラン(150㎎)=ワルファリン →大出血
リバーロキサバン<ワルファリン →頭蓋内出血/致死的出血  
リバーロキサバン=ワルファリン →重大な出血発生率 REY-ABLE
  ダビガトラン
  150㎎、分2 > 110㎎、分2 →大出血
  150㎎、分2 = 110mg、分2 →死亡率、脳卒中

 

商品名 リクシアナ エリキュース
一般名 エドキサバン アピキサバン
1日 1回 1回   2回
1日量 30㎎ 15㎎  10mg
適応① 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制、静脈血栓塞栓症深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症)の治療及び再発抑制 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制
適応②   深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制
試験 ENGAGE AF-TITMT 48 ARISTOTLE
  エドキサバン(60mg)>ワルファリン →大出血、血管死の抑制 アピキサバン>ワルファリン →塞栓症予防
  エドキサバン(30mg)>ワルファリン →大出血、血管死の抑制 アピキサバン<ワルファリン →大出血/死亡
     
    AVERROES
    アピキサバン<ワルファリン →大出血/頭蓋内出血
   

アピキサバン>ワルファリン →全身性血栓予防

リバーロキサバンとダビガトランVSワルファリン 死亡率を比較してみた

P:心房細動を有する患者に

E:リバーロキサバンもしくはダビガトランを投与する場合

C:ワルファリンを投与する場合に比べて

O:死亡率は下がるのか

 

結果

  リバーロキサバン ワルファリン ダビガトラン ワルファリン
脳梗塞/全身性塞栓症

3.07%

5.62%

3.65% 5.71%
頭蓋内出血 0.77% 2.47% 1.00% 2.27%
全死亡率

3.30%

(2.31-4.28)

7.05%

(5.77-8.32)

2.65%

(2.30-3.28)

6.67%

(5.67-7.67)

(注)リバーロキサバンVSワルファリン、ダビガトランVSワルファリン

 

<全死亡率のハザード比>

ダビガトランVSワルファリン→0.40(95%CI:0.30-0.52)(P<0.0001)

リバーロキサバンVSワルファリン→0.47(95%CI:0.33-0.67)(P<0.0001)

 

上の2剤は、ワルファリンと比べて有意差があると言える。

 

感想

有意差のある論文が揃ってきましたね!!

ちなみにリバーロキサバンVSダビガトランの比較結果載っています。有意差は出ず同等という表現であっているのか不安ですが同じくらいと言えそうです。

 

PMID:27659460

新年一発目の論文読みました。ルビプロストン

慢性非がん性疼痛を有する患者におけるオピオイド誘発性便秘に対するルビプロストンのランダム化比較試験

 

腹部膨満感(P=0.047)

ひずみ(P<0.001)

便秘重症度(P=0.007)

便秘粘稠度(P<0.001)

これらの項目はプラセボと比較して有意に高かった。

 

有害事象 ルビプロストンvsプラセボ

悪心(16.8%vs5.8%)

下痢(9.6%vs2.9%)

腹部膨満感(18.2%vs2.4%)

 

ルビプロストンはOIC及びそれの関連する徴候や症状を効果的に緩和して、慢性非がん性疼痛を有する患者において十分な耐容性がある。

PMID:24716835

<感想>

がん性疼痛の論文だけでなく非がん性で調査をした論文があったのですね。

確か8週間と12週間で見ていまして、この位の期間で便秘症状の緩和が見られたら排便するのも億劫にはならないかもしれませんね。

ここの論文では出ていませんが、基本的に1日2回で出すところを軟便傾向の患者さんには1日1回でも十分効果出ているそうです。

個人的には、一包化出来ないのがたまに傷なのかな?

カマなどの今までの便秘薬では飲んだり飲まなかったりするためヒートで調剤するパターンを見てきましたが、ルビプロストンは継続して飲むことで効果を得ているんですよね。

既存薬よりも電解質と大腸メラノーシス気にしなくていいところ。選択肢に入れるべき

 

もっとエビデンス揃うといいですね。

 

循環器系の薬について

【MATCH試験】(クロピドグレル+アスピリンvsクロピドグレル単独)
Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ; MATCH investigators: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 364: 331-337, 2004
PMID: 15276392
P: 過去3ヶ月以内に虚血性脳卒中or一過性虚血性発作を起こした人7599人、年齢:40~92 平均66歳 男性63%
E: クロピドグレル(75㎎)+アスピリン(75㎎)は
C: クロピドグレル(75㎎)と比べて
O: イベント発生リスクは下がるか
イベント発生率→有意差なし
出血イベント→2.6% vs 1.3%→併用群の方が高い

 

【WOEST試験】(クロピドグレル+アスピリン+?vsクロピドグレル+?)
Dewilde WJ, et al.; WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013; 381: 1107-15.
PMID: 23415013
P:長期経口抗凝固療法を必要とする人、PCIの適応となる重度の冠動脈病変の人
E:ワルファリン+クロピドグレルは
C:ワルファリン+クロピドグレル+アスピリンと比べて
O :出血イベントは増加するのか
全出血リスク:3剤>2剤

血栓性イベント:3剤>2剤

本文有料でした 読めない(悲)

 

PCIってなんやねん?

まぁステントを入れるってことですよね

どんなステントを最近は入れてるっすか調べてみました。

①ゾタロリムス

②エベロリムス

バイオリムス

④タクロリムス

⑤ピメクロリムス

⑥ノボリムス

 

どうやら「~lims」系が主流のようです。 第二世代DESと呼ばれているらしい

※DES=drug eluting stent =薬剤溶出ステント

 

MACTH試験の方はチエノピリジン系単独に切り替えた時、レセプト的に医師への疑義照会が必要かなとは思います。

切り替えるタイミングが難しそうですよね。

 

血栓イベントも怖いが、出血イベントも怖いのがこの疾患だと思います。

これから寒い日が続くので、なんだかんだ言ってもトイレとお風呂場の温度差には気を付けないといけないですよね

最近のお風呂場にはエアコン?が付けられるから予め温められるので、そのリスクは減るかもしれないですね どっかの電気系メーカーさんと共同でデーター取ってくれないかなぁ~

 

セマグリチドの非劣性試験

セマグリチド論文抄読を先生方のツイキャスで聞きました。

劣性試験が分からなかったし、劣性マージンってなんやねん!と思ったのでまとめてみた。

 

・非劣性試験とは?

 被験薬が対照群に比べて"非劣性マージン"以上に劣ることはないことを示す試験

・非劣性マージンをΔとする

・-Δ側:被験薬が優れる

・Δ側:対照群(実薬)が優れる

・同等性=-ΔとΔの間に信頼区間が入っている

・非劣性=信頼区間がΔを飛び出していないか

 

これ論文↓(PMID:27633186)

www.ncbi.nlm.nih.gov

 

この論文の相対リスク(RR)、オッズ比(OR)、NNTを計算してみた。

これで良いのか分からないが、こうやっていくのだろうか?

Primary composite outcome の場合

RR=6.6%/8.9% =0.74

RRR=1-0.74=0.26 →26%リスクを減少させる

OR=(1503×108)/(146×1540)=0.72

NNT=1/ARR=1/(8.9%ー6.6%) =1/0.023=43 →43人に1人有効

 

Δ=1.8より

-Δ~Δの間に信頼区間あるか→ある(95%CI:0.58-0,95)→プラセボと同等性

Δよりも小さいか→小さい(0.59-0.95<1.8)→非劣性である

スタチンって奥が深いんですか?

ツイッター等で流して読んでいるとスタチンの奥が深そうな発言を見られますね。

実際気になってスタチンの特集をした雑誌買って読んでいます。

なかなか進まないんですが(笑)

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040583#t=article

 

この論文をチラッと覗いてみました。

最近は、雑誌に引用している論文の数字が本当にあっているのか?どうやって計算していくのか確認していくためにもちょこちょこ覗いています。

相対リスク=RR

相対リスク減少率=RRR

ARR

NNT

このキーワードも忘れないために電卓を弾きまっせ!!

 ~めも~

fire and forget = 心血管イベントの一次予防だろうが二次予防だろうが、とりあえずLDL-Cをがっつり下げちゃおう作戦

問題はどこまで下げるのか?