本日のもやもや症例

高齢女性　
今日の血圧：130台
特に症状は変わりなく過ごせている。

なんでこんなに高血圧に効きそうな薬を沢山飲んでいるんだろ？
２つくらいでいいじゃね？

と思ったので、調べてみた（処方内容は一部分フェイクです。）

さて、
バルサルタンは何を意図して使っているんだろうか？

カルベジロールから慢性心不全か？と探ってみる

すると、
PMID:11759645

A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. - PubMed - NCBI
Val-HeFT study　なるものがヒット
慢性心不全に対するバルサルタンの使用
P：NYHA分類Ⅱ～Ⅳ　平均年齢：62.4±11.1　２週間以上のACE-I、利尿薬、β遮断を使用している人
E：バルサルタン（ｎ＝2511）40㎎×２回／日→目標：160㎎×２回／日
C：プラセボ（ｎ＝2499）
O：全死亡率、心不全による入院、合併症
全死亡率：1.02(0.88－1.18）
全死亡率＋合併症：0.87(0.77－0.97)
心不全による入院：13.8%（346例）vs18.2%(455例)
NYHA分類改善：23.1%vs20.7%
ACE-I＋β遮断＋バルサルタン→死亡率↑、合併症↑

使用薬剤
エナラプリル、リシノプリル、カプトプリル、ラミプリル、キナプリル
カルベジロール、メトプロロール、アテノロール

PMID:20730060

www.ncbi.nlm.nih.gov
DESTINY-HF study
慢性心不全にバルサルタンの分１vs分２どっちが有効か
結果：
安全性、有害事象、NYHA分類変化、BNP、PRA（レニン活性）差は無し
Max投与量＝320㎎／日

結論
どっちでもいいかも

がヒットした。
なるほど、慢性心不全に対するトライアルはあるので、そこを狙っての可能性も考慮できますね

次はシルニジピン。
最初　シルニジピン　慢性心不全で検索したら、ミトコンドリアでの～と出てきたので、まだエビデンス的なものは出ていないのかなと

そこで、慢性心不全にこだわらずに、この薬自体はどういう患者さんに使うのか検索

N型のため交感神経からNAd分泌↓で心拍数減少効果を考えられる。
心拍数が下がるとなにがいいのかな？

①PMID:11337213

www.ncbi.nlm.nih.gov
心拍数が高いほど、死亡率が高くなった。
bpm60～69群：死亡率→14.3%、
bpm90以上群：死亡率→38.2%
２つから相対リスク：2.68

③PMID:20801500 慢性心不全患者(冠動脈疾患あり)に対してイバプラジンを投与

www.ncbi.nlm.nih.gov

bpmが大きいほど、心血管イベント率上昇傾向あり

があった。

つまり
心拍数が高いと心血管イベントが上がるかもしれないし、死亡率が上がるかもしれないので、下げておいた方が良さそうだ。

じゃあ本当にシルニジピンが心拍数を下げる効果あるのか？
PMID:23339732

www.ncbi.nlm.nih.gov

早朝高血圧の患者に対するシルニジピンの効果
高血圧(135mmHg≦)心拍数(70bpm ≦)が高い患者さんの割合：12週間で46.5%→24.4%に減った。

ほうほう、心拍数が70bpm以上の患者さんには使ってもいいかもしれないですね。
グラフを見ると血圧と心拍数が高いほど下がる幅が大きいのは気になります。

カルベジロールは以前まとめたように
①US-Carvedilol　PMID:8614419

The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. - PubMed - NCBI

②COPERNICUS　PMID:11386263

Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. - PubMed - NCBI

心不全辺りの復習。 - お薬のこと

で慢性心不全に対する有用性が出ていて、
用量的には、低用量で使うと。

ということは、まとめると
①高齢女性
②慢性心不全の疑いあり
③NYHA分類Ⅱ～Ⅳのどこか
④心拍数は多めかも
⑤まだ心筋梗塞や心房細動は起こしてなさそう
⑥血圧は落ち着いている

感じなのかな？

結構もりもりの処方な感じがしたけれど、症例からみると必要な薬なのかもしれないですね。

これを「ポリファマシー」と捉えて安易に減量方向に考えてしまうと危険かもしれないですねー

月経周期って知っていますか？

月経周期物語

さぁさぁ、よくいらした。　ここは女性の体内だよ

女性の体内にあるいわゆる女性ホルモンは、エストロゲンやゲスタゲンを指すんだい

その、
卵胞ホルモン（エストロゲン）と黄体ホルモン（ゲスタゲン）が体の中で少なくなると、

下垂体前葉からのFSH（卵胞刺激ホルモン）とLH（黄体形成ホルモン）が分泌される

すると、
卵巣にある卵胞が成長（成熟）してゆく

成熟した卵胞から卵胞ホルモン（エストロゲン）が分泌される

エストロゲンは、
女性が妊娠に適した体になるように、女性らしい体に変化させたり
骨密度を上げて、骨を強くして赤ちゃんを支えられるように骨吸収を抑制したり
子宮に卵子の居心地を良くするために、ベッドを組み立てたりする（子宮内膜を増殖させる）

更にFSHとLHの作用で卵胞は成長していく、

ぐんぐん成長していく

あるとき、
一次的にFSHの分泌が下がる、その時にLHが増加する

多く分泌されたLHは、成長した卵胞から卵子を放出させる（排卵誘発作用）

うりゃー

そして卵子は子宮腔周辺に移動する

排卵後の卵胞は更なるLHの作用によって、黄体に変化する

黄体からは、黄体ホルモン（ゲスタゲン）が分泌されて、
子宮内膜をフカフカにベッドメイキングして受精卵がいつきても寝られるように（着床できるように）準備しておいたり
お部屋の気温を上げて更に過ごしやすいように準備万端にする（女性の体温を上げる）

（排卵後に体温が上がる理由）

受精しなかった時は、、
卵胞ホルモンと黄体ホルモンの分泌は減少する

２つのホルモン（女性ホルモン）の減少によって、血管収縮してベッドを壊す（子宮内膜を剥がす）

剥がれた子宮内膜成分が体外に排出されると月経となる

その後、ポジティブフィードバック（ホルモンが減ってきたから増やそうぜ！！運動）で、
FSHとLHが増えてきて、また次の卵胞が成長していく

妊娠が成立した時は、胎盤からhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が放出される
これを利用した簡易検査方法が、妊娠検査反応
→HCGクイックチェッカーなど。

ちなみに、
P-チェック：LHの検出を目的　→排卵を予測する。

AMR対策に実際になにするの？

さて、AMR対策について

抗菌薬の適正使用に具体的になにをしたらいいのか？

厚生労働省はアクションプランを発表しています。

＜アクション方法＞
2015 年 5 月の世界保健総会「薬剤耐性（AMR）に関するグローバル・アクション・プラン」を参考に
① 普及啓発・教育、
② 動向調査・監視、
③ 感染予防・管理
④ 抗微生物剤の適正使用、
⑤ 研究開発・創薬　
⑥ 国際協力

アクションの大枠として、６つあるんだけれど

４つだけ抜粋して書かせていただきます。

僕は、主に①の教育、啓発は僕らがブログやツイッターで発信しているだけじゃなくて、実店舗でもポスターを張ったり、
一緒に働いている人と話して、抗菌薬の使い方についてお互いにどう思っているかを共有することも大切だなって思っています。

①―１
抗微生物剤の適正使用(AMS)：かぜ症候群の多くには抗菌薬は有効ではないこと、不必要な抗微生物薬の使用が薬剤耐性微生物の発生の温床になっていること
感染予防・管理(IPC)：感染予防のためには咳エチケット・手洗いや予防接種（肺炎球菌、インフルエンザ菌、インフルエンザウイルス等）が重要であること
ワンヘルス・アプローチ：薬剤耐性に取り組むためには、医療や獣医療、畜水産、食品衛生などの分野における一体的な取組が重要であること
①－２
卒前教育
卒後教育、研修
国家試験
普及啓発・教育体制の確保

次に、

②の動向は、現実にどのくらいの抗菌薬が処方されているのか？現在の耐性菌がどのくらいあるのか？
病院だったら、院内の耐性菌率はどのくらいなのか、実態調査して対応していく強化方法もありますよね。

実際に、僕は今の店舗でどのくらい出ているのか？適正使用にどのくらい近いのか把握するために、平成29年度の４月～１０月までと平成３０年度の同時期の抗菌薬処方割合を出してみたのですが、結果として経口セフェム系の割合が増えてアモキシシリンなどが減っていました。
これでは、今回の診療報酬改定の意味があまりなしていないのではないかと落胆。
ここから僕らが出来ることは何か？模索していかねばなりません。

②－1
感染症発生動向調査(NESID)の強化
院内感染対策サーベイランス事業(JANIS)の強化
医療関連感染症(HAI)動向調査に関する調査研究の推進
薬剤耐性に関する包括的なシンクタンク機能を担う組織の整備(「薬剤耐性感染症制御研究センター(仮称)」を国立感染症研究所に設立)
②－２
医療機関における抗微生物薬使用量(AMU)動向調査
抗微生物薬使用量(AMU)動向調査のリスク評価・リスク管理への応用
高齢者施設で処方される抗微生物薬の処方実態の把握

③地域における中小規模の医療機関の感染防止対策を支援するため、感染防止対策地域連携加算が創設され、「医療機関間の感染対策ネットワーク」が構築されつつある。
③ー１
感染予防・管理(IPC)の推進及び連携強化
検査機関と、医療機関、地方自治体の連携体制整備
感染予防の推進
③－３
地域における薬剤耐性感染症(ARI) 集団発生対応支援
大規模集団発生に対する対応能力強化

④のマニュアルやガイドラインは最近活発に作成が行われていますよね。

しかしガイドラインというものは、必ずしも守らなければならない訳ではないですが、抗菌薬については、あまりにも除外されている薬の使用がなされてしまっていると懸念されています。　不適切な使用問題の結果が薬剤耐性菌ですから。

将来の人類への負の遺産になってしまう

④－１
抗微生物薬適正使用(AMS)の推進に資するガイドライン・マニュアルの整備
抗微生物薬適正使用(AMS)の推進のための診断、治療に関わる規制の検討
医療機関における抗微生物薬適正使用(AMS)体制の整備支援

このように様々な対応が考えられています

どこまで日本が、世界が現実的に行動できるのか

この啓発週間だけでなく、常に啓発していく必要性がある分野であると改めて感じさせられました。

参考；

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.html

厚生労働省　AMR対策について

11月14日は世界糖尿病デー です

11月14日は、世界糖尿病デーです。

毎年東京タワーやスカイツリーが青色に染まる日ですね。

糖尿病は身近な病気になった印象です。

2016年に厚生労働省が調査した結果では、

糖尿病を強く疑われる者：1000万人

糖尿病の可能性を否定できない者：1000万人

https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/kekkagaiyou_7.pdf

と出されました。

私の身内も糖尿病です。

私が小学生だったころ、口渇や脱水など高血糖症状を訴えていた彼女に対して糖尿病診療について助言できなかったのが悔やまれます。

そのときに診療を受けれらていれば、今はもう少し膵臓の働きを保存することが出来たのではないかと後悔です。

さて糖尿病の内容は他のツイッターでご活躍の先生方がブログに挙げてくださると思いますので、私は低血糖についてお話しします。

低血糖とは

血糖値が低くなることです。　何故血糖値が高い糖尿病の人が低くなるのか？

①食事がいつもの時間から遅れてしまった

②食事量（おもに炭水化物）が少なかった

③飲酒をした

④いつもより長く、強い運動を行った

⑤薬を間違えた（多く飲んだなど）

こういう事が原因で、血糖値が下がりすぎてしまうことがあります。

下がりすぎたときにどのような症状が起こるのでしょうか？

上の50㎎/ｄLは、あくまで目安です。

いつも測定している血糖値よりも極端に低いときは、早めに対処した方が、最悪の状況にならなくてよいでしょう。

特に空腹時の気持ち悪さを感じたら、すぐに血糖値を測定してもらって数値を確認する癖をつけておくといいかもしれません。

感覚を覚えておくと、外で測る環境にないときに、「この症状、この感覚・・・」と思ったら早めに早めに対処できますからね。

では、どのような対処をした方がいいでしょうか？

ブドウ糖10ｇってピンと来ないですよね。ブドウ糖そのものを持っているならばよいですが、持っていないときはどうしましょうか？

コカ・コーラや三ツ矢サイダーなどの飲料水を利用することも可能です。

例えば、

コカ・コーラはブドウ糖が45.2g/L含まれます。

10g以上必要なので、おおよそ221ｍLのコカ・コーラが必要になってきます

三ツ矢サイダーだと、ブドウ糖が38.2g/L 含まれるので、

10g以上に換算すると、おおよそ262ｍLの三ツ矢サイダーが必要

（医学と薬学2007,　57(2)：193-197　参考）

ここのサイトに主な飲料水のブドウ糖量がありました。

共有させていただきます

糖尿病患者さんの間食（おやつ）指導の情報ファイル-飲み物編-糖尿病NET

そんなことを言っても、倒れるときは倒れます。

倒れた時に、「私は糖尿病です」「もしかしたら低血糖で倒れているかも」と周りの方に判断していただく手段して、１つのIDカードがあります。

www.nittokyo.or.jp

www.nittokyo.or.jp

ここのサイトは公益社団日本糖尿病協会で提供しているもので、血糖値を測定されて記録している患者さんのノートを見られた方や記入されている方は、こちらで紹介されているノートをみたことがあるかと思います。

先ほど申し上げた、私の身内にも倒れた時用に所持していただいています。

こちらは、病院を通さなくても、自分で申し込みをして手に入れることが出来ます。

１型糖尿病が青色で、2型が緑色ですね

これを見た医療関係者の方々も、倒れた時様など糖尿病の患者さんに所持していただくようにご紹介されてもいいかな？と思います

11月は、「薬剤耐性（AMR）対策推進月間」

あむろ、いきまーす！

【抗菌薬の始まり】

抗菌薬が表舞台に登場したのは、1928年　アレクサンダー・フレミングがペニシリンを発見したことがきっかけと言われています。

しかし、その18年前（1910年）に今は使われていないが、パウル・エールリッヒ（1873年―1915年）と秦佐八郎（1873年―1938年）によって、梅毒治療に用いられていた「サルバルサン」という薬が、世界初の合成化学療法として開発されていました。

彼らが、開発する物語はどこかで書くとしましょう。

さて、

サルバルサンやペニシリンが発見されるまで、その当時原因不明だった、梅毒や脚気、コレラなどの疾患に対する治療方法は主に３つ行われていました。

①ヒ素や亜鉛、水銀など有毒物質を成分とする薬剤の投与

②下剤や嘔吐剤による胃腸洗浄

③大量の血を抜く潟血

それらが、抗菌薬の発見と開発によって、治療方法が飛躍的に進歩しましたね。

お薬を飲むだけでいい。点滴に入れて投与するだけで良い　ああなんていい時代だ。

そんな、

科学技術の進歩によって、1987年までに主な抗菌薬が開発されていきました。

日本化学療法学会雑誌　Vol.65 No2 抗菌薬を概観する　より作成

【薬剤耐性菌というもの】

どんどん開発されていく抗菌薬。

そんな未来を見透かしたかのように、かのフレミングは、ノーベル賞受賞時講演（1987年）でこう発言しました。

「やがてペニシリンがお店で誰でも買えるときが来るかもしれません。そのとき、無知な人が安易に、過少な服用を行い、菌を殺すに至らない量の薬を微生物に暴露させることによって、菌を耐性化させる恐れが出てくるかもしれません」

抗菌薬が効かなくなる AMR（薬剤耐性）との闘いに人類は勝てるのか？忽那賢志　監訳　丸善出版より

多くの抗菌薬で自分たち細菌が殺されていく中、彼らも生き残るために必死なのです。

そんな細菌たちが、抗菌薬に対する耐性を獲得して生き延びよう！！！

とした結果、抗菌薬耐性菌というものが誕生！　そして増加！！

さぁ　薬剤耐性菌とはどのようなものなのか、1つ例を挙げてみよう。

ヒトの皮膚に常にいる細菌と言われている、黄色ブドウ球菌というものがいる。

黄色ブドウ球菌に対して、先人は メチシリン という抗菌薬を使ってきました。

しかし、その抗菌薬に耐える能力を獲得した黄色ブドウ球菌が出現！！

くそっ、なんということだ。

僕らは彼らを、「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）」と名付けた。

そのMRSAの耐性率が、1984 年には 6.2%であったものが、1987 年には 58%へと急増したとの報告があります。

薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン（National Action Plan on Antimicrobial Resistance）2016-2020　厚生労働省資料より　https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000120769.pdf

そんな耐性を獲得した菌が増えてきたのには、いくつかの理由があります。

• 同じ抗菌薬を何回も繰り返し使用してきた。
• ウイルス感染を疑われる症例でも抗菌薬を使用してきた。
• いろいろな細菌に効果的な抗菌薬でも使用してきた。
• 患者さんが処方された抗菌薬を途中でやめてしまう
• 医療機関における不十分な院内感染対策。
• 手指衛生や環境整備が不十分だった
• 畜産業、養殖などにおける抗菌薬の過剰な投与
• 新しい抗菌薬の開発が遅れた

そして、医師もなるべく患者さんの気持ちに寄り添いたい、楽になって欲しい、処方することで、安心してもらえるならと抗菌薬を出していたことも、もしかしたらあるのかもしれないですね（想像ですが）。

抗微生物薬適正使用の手引き 第一版より　P31-32

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000166612.pdf

そんな中で、薬剤耐性菌に対して僕らが出来ることはなんだろう？

僕なりに調べて考えてみました。

１．外から帰ってきたら、手洗い・うがいをしっかりしよう

２．ワクチン接種をしよう

３．咳が出るときはマスクをするなど、咳エチケットを守ろう

４．抗菌薬を欲しがらないようにしよう

最も単純な方法は「手洗い・うがい」だ

手洗い・うがいとは、感染拡大を防ぎ、家族や周囲の人を守るという、単純かつ重要な任務なのだ

病原菌を全滅させる手洗いの方法は、「石鹸と水を使って15～20秒の手洗い」

コレ、結構長いですよ。

あいみょんのマリーゴールドなら、ちょうどイントロ部分ですね。

秦基弘の鱗も、ちょうどイントロ部分だ

斉藤和義の歌いたいのバラッドなら「ああ・・・歌うことは・・・」まで

ザ・ブルーハーツのリンダリンダなら、「ドブネズミみたいに、美しくなりたい」までか・・・

心不全辺りの復習。

（慢性）心不全

心臓と肺と全身のめぐり　ざっくりとこんな感じですね。

急性心不全の病態動態を４つに分ける　分類方法がありました。

前負荷がかかる＝心臓の前が負担かかっているので、肺に血液がたまる＝うっ血すると考えてよさそうですね。

心臓の仕事量がたまってくる＝仕事がたまって機能が落ちると考えると全身の血の巡りが悪くなってくる＝末しょう循環不全と考えられるのでしょう。

心不全で左心室駆出率による違い

資料を読んでいくとHFpEFとかよく分からない単語が出てきたので、飛ばしていたんですが、この機会にまとめてみました。

で、ちょっとだけ具体的な薬をあてはめてみると、

ということらしいです。これエビデンスあるらしいですよ。

そこで、心不全治療の大規模臨床試験を時系列にまとめてみる

で、ここのβ遮断薬のうち、カルベジロールビソプロロールは保険適応してて、メトプロロールは日本では保険適応してないのがポイント（僕的な）

これらが反映されて、各添付文書を見てみると

こうなってた。（以前の記事にも乗せたやつです）

薬と健康の週間だってばよ

薬と健康の週間

平成３０年１０月１７日～１０月２３日

【薬と健康の週間は何故始まった？】

1949年（昭和24年）に「全国薬学週間」が開催されたことをきっかけとして、
1978年（昭和53年）から「薬祖神祭の日」である10月17日を初日とする1週間を、「薬と健康の週間」として活動を始めました。

こちらの行動は、「厚生労働省」「都道府県」「日本薬剤師会」が実施している一斉行動です。

わが国で医薬の祖神と言われているのは、大己貴命(おおなむじのみこと)と少彦名命(すくなひこなのみこと)の二神で、
共に国土経営に尽力され、薬の術や医道、酒造諸々を教えたと｢古事記｣や｢日本書紀｣「風土記」等に述べられています。
http://www.yakujikyo.or.jp/festival/history.html　より

【主にどんなことをしているの？】
薬剤師の役割や薬の正しい使い方を周知させるために

お薬相談会、医薬品の適正使用に関する講演会・展示会、薬物乱用防止キャンペーンの実施、こども調剤体験コーナーの開催、ラジオCMの制作・放送、啓発資材の作成・配布、市民参加型シンポジウムの開催、テレビCMの放映などなど。

すごく沢山の活動があるんですね！！

さて、薬はいつごろから関わりがあるのだろう？

薬にかかわる歴史を調べてみました。主に日本人の・・・

１８８７年　長井　長義（ながい ながよし） 麻黄からエフェドリンの抽出に成功
１８８９年　北里　柴三郎（きたさと　しばさぶろう） 破傷風菌の純粋培養法を確立
１８９４年　高峰　譲吉（たかみねじょうきち） 消化酵素「タカヂアスターゼ」の発明
１８９７年　志賀　潔（しが　きよし）赤痢菌の発見、
１９１０年　秦　佐八郎　（はた　さはちろう）サルバルサンの開発（エールリッヒと共同）（世界初の合成化学療法医薬品）
１９２８年　アレクサンダー・フレミング　ペニシリン発見

なんと！！　
当時、抗菌薬のペニシリンが発見される１８年も前に
世界初の合成化学療法医薬品の開発は、パウエル・エールリッヒと秦の研究で誕生していたのです。

その秦がエールリッヒの元に派遣される前には、志賀潔がエールリッヒとサルバルサン合成のきっかけとなるトリパンロートという薬品の研究に携わっていました。
更に、秦と志賀をエールリッヒの元に派遣したのは北里大学の北里先生なのです。
北里先生は、森林太郎（森鴎外）とも接点があったり、野口英世が学んでいたりと歴史上の名を残している人物と関わりがあるんですねー

それにしても、
このペニシリンの開発がきっかけで、多くの感染症治療と開発が飛躍的に進歩しました。
しかしながら、ペニシリンをはじめとする抗菌薬を安易に使ってしまうことで、抗菌薬が効かない環境が出てきてしまいました。これを薬剤耐性といいます。

この状況を、ノーベル賞受賞時の講演で、フレミングはこう予言？していました
「やがてペニシリンがお店で誰でも買えるときが来るかもしれません。
そのとき、無知な人が安易に、過少な服用を行い、菌を殺すに至らない量の薬を微生物に暴露させることによって、菌を耐性化させる恐れが出てくるかもしれません」

続きは、11月第３週にWHOが定める「世界抗菌薬啓発週間」で。

あれ、薬の正しい使い方の話じゃなくなっている？？