2018-01-27

痛風があるから、ビールじゃなくて日本酒とか焼酎ならいいですか

ビールはプリン体沢山入っているんでしょ？じゃあ焼酎とか飲めばいいよね？どーなんですか？

そこで今回はこの論文を読んでみました。

www.ncbi.nlm.nih.gov

PMID: 24440541

論文のPECO

P：724人（男性：78%）（平均年齢：54歳）の痛風患者

E：24時間以内に中等度（男性２ドリンク／日、女性１ドリンク／日）（28.35g）以上のアルコール摂取した時と

C：24時間以内に中等度以上のアルコールを摂取していない時

O：痛風発作が起こるか

症例対照研究（後ろ向き研究）：過去の細かい暴露状況がわからない→この結果だけで結論を決定しにくい。

デザイン：クロス・ケースコントロールスタディ（つまり飲酒した期間としてない期間を3ヶ月ごとに区切って入れ替えて介入している。）

【結果】

中等度のアルコール摂取と痛風発作の関係

男性：OR：1.41（95%CI：1.00-2.01）

女性：OR：1.06（95%CI：0.49-2.30）

プリン体とアルコール摂取と痛風発作の関係

プリン体≧850㎎＋アルコール＞2回　→　OR：4.17（2.95-5.89）

プリン体≪850㎎＋アルコール＞2回　→　OR：1.83（1.24-2.68）

考察：プリン体摂取量だけでなく、アルコール摂取量も痛風発作に関係している？

アルコール摂取を行うと①尿酸産生が上がる、②利尿作用にて尿濃縮、③尿酸排泄抑制が起こる。

《参考》

https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/alcohol/a-01-012.html

アルコール含量について

ワイン：9.6g／ビール(500mL)：20g／ウイスキー(30mL)：9.6g／日本酒(180mL)：21.6g／焼酎(1合180mL)：36g

焼酎1合で中等度以上アルコール含量は超えていますね（今回の論文で考えると）

f:id:nitrotake8:20180128004154p:plain

《参考》

www.kirin.co.jp

【結論】

ビールを飲むと確かに痛風発作が起こりますが、その代替案として焼酎や日本酒を代わりに沢山飲めば（痛風発作のためには）良いとは言いがたい。

そしてなにより、プリン体ゼロのビールの立場が危ういです。

今回の論文はAHEADMAP関東支部　抄読会2018年1回目　で扱った論文です。

aheadmap-kantou.hatenablog.com

2018-01-27

インフルエンザ治療薬4種に違いはありますか？

今まさにインフルエンザが流行していますね。

私の店舗にも毎日インフルエンザの患者さんがいらっしゃいます。

さて今回はアブストしか読めませんでしたが、そんなタイムリーな論文を読んでみました。

www.ncbi.nlm.nih.gov

PMID: 29284320

＜インフルエンザA型に感染した日本の子供における４種の抗インフルエンザ薬の比較＞

P：４～１２歳の子供、日本、インフルエンザA型に罹患、n=123

E：

C：ペラミビル（注射）、オセルタミビル（経口）、ザナミビル（吸入）、ラナミビル（吸入）

O：インフルエンザウイルス力価に基づくウイルス排出までの時間

オープンラベル

ランダム化比較試験

【結果】

主要エンドポイント：ペラミビルVSオセルタミビル→ペラミビル治療群の方がウイルス排出時間が有意に短い（p＝0.0035）

ペラミビルVSザナミビル、ラニナミビル→有意差なし

１：発熱の解消までの時間　２：症状緩和までの時間→グループ間の有意差なし

※ペラミビル治療群は発熱や陽性ウイルスによる再発率が他の群と比べて小さい。

【感想】

アブストしか読めなかったのですが、主要エンドポイントでない「発熱解消までの時間と症状緩和までの時間」にグループ間で差が無かったことは、抗インフルエンザ薬による効果はインフルエンザ症状からの緩和を目的とした投与ではなく、あくまでもインフルエンザウイルスの増殖を抑える目的であるのだと改めて感じました。

薬剤の選択には患者の生活スタイルや性格、手技の難しさ（特に吸入薬）などで使い分けても症状緩和に差が無いことは、とても喜ばしいことではないだろうか？

拝読ありがとうございました。参考になれば幸いです。

2018-01-27

今週のクリニカル・クエスチョン

クリニカル・クエスチョン

今週のクリニカル・クエスチョン

１：抗凝固薬の投与指標に使われる、CHADS2スコア１点の患者にDOACは本当に必要ですか？

２：CHADS2スコアが０～１（低い）ときにはどのDOACが良いですか？

３：胃カメラで潰瘍など所見が無いが、胸やけ症状が続く人にはH2ブロッカーとPPIのどちらがいいですか？

４：バクタ配合錠はプレドニゾロンをどの位使用している人に使いますか？

2018-01-14

メトトキサートに葉酸を補充するのは有効ですか？

論文

そもそもMTXに葉酸を補充することは有効なんですかね？

MTXに対する葉酸またはフォリン酸の補充に対する系統レビュー（安全性と有効性について）

PMID：18945303

Effect of folic or folinic acid supplementation on methotrexate-associated safety and efficacy in inflammatory disease: a systematic review. - PubMed - NCBI

P：関節リウマチに罹患している19～78歳n＝648

E：プラセボ257人

E：葉酸（198人）、フォリン酸（193人）

O：明確でない（肝臓、粘膜皮膚、血液）

研究デザイン：RCT

６つのRCTを分析した系統レビュー

データベース：コクランとMEDLINEとEMBACE（1990年～2007年の登録内容）

葉酸の用量：1日あたり1mg〜5mg（週に5〜7日）および1週間に1mg〜5mgの範囲

結果

肝障害：全体ARR-0.467（95％CI -0.358～-0.248）

葉酸補充群ARR-0.309（95％CI -0.512〜-0.105）、フォリン酸補充群ARR -0.389（95％CI -0.568～-0.209）

血液学的副作用：調査された集団におけるこれらの事象の発生率が低いため、正確に評価することができなかった。

結論　

メトトレキサート投与における葉酸投与は肝副作用を減少させた。

感想

このレビューにおいて葉酸の投与量が低用量でMTXによる肝副作用が減少できて有効と考えられる。1980年代後半の報告では20㎎（注１）や45㎎（注２）と高用量を使用していた時はMTXの治療効果までも減弱させてしまうという結果が出ていたことから葉酸補充の投与量を模索していたと考えられる。これらの結果が低用量摂取によってMTXの効果を減らすことなく副作用を減らすことが出来たことは費用対効果としても優れているのではないだろうか。

注１：PMID：3050087

Concurrent use of folinic acid and methotrexate in rheumatoid arthritis. - PubMed - NCBI

注２：PMID：3260783

The effects of leucovorin (folinic acid) on methotrexate therapy in rheumatoid arthritis patients. - PubMed - NCBI

nitro89314.hatenablog.com

2018-01-14

関節リウマチの時の葉酸について

関節リウマチの治療でメトトレキサートを使う場合に葉酸（フォリアミン®）を使いますよね。なんであの間隔を開けないといけないんでしょうか？

葉酸の作用を振り返りながらガイドラインを読み、まとめてみました。

葉酸

5mg/週以下をメトトレキサート（以降MTX）最終投与後24～48時間後に投与する。通常フォリアミン®を使用。重篤な副作用発現時には活性型葉酸製剤ロイコボリン®を投与する（ロイコボリン®レスキューという）

ロイコボリン®の投与について

症状を伴う血球減少のような重篤な副作用発現時は、ただちにMTXを中止してロイコボリン®を投与。

ロイコボリン®錠10mgを6時間ごとに経口投与
ロイコボリン®注6～12mgを6時間ごとに筋注、静注

※ロイコボリン®の1日投与量はMTX投与量の3倍程度を目安とする。

葉酸（フォリアミン®）

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ジヒドロ葉酸

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テトラヒドロ葉酸

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ロイコボリン®

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＜クリニカル・クエスチョン＞

葉酸投与はなぜMTX投与24～48時間後なのか？

A．MTX投与後の半減期の分布相以内の時間で投与すると効果が減弱した症例あり

→このことからMTX投与後２～３時間以内に葉酸を投与するとMTXの効果が減弱するといえる。

【半減期について】　リウマトレックスのインタビューフォームよりp23

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ただ葉酸製剤とMTXとの投与間隔についての明確な結論はでていない。

メトトレキサート診療ガイドラインP49

【引用論文】

PMID：3260783

www.ncbi.nlm.nih.gov

関節リウマチ患者７人、無作為、MTX10㎎、フォリン酸15㎎/回×３回、MTXによる悪心が減少、関節リウマチ症状悪化（７人全員）

f:id:nitrotake8:20180114172058p:plain

PMID：768158

www.ncbi.nlm.nih.gov

2重盲検、プラセボ対照、

P：関節リウマチ患者27人

E：プラセボ群：14人

C：フォリン酸投与群：13人

O：関節リウマチ症状の変化

結果：E群：統計学的に有意に悪化、C群：著しく悪化

2017-12-30

まとめてみたシリーズ　麻薬

今年もあと数日で終わりですね。

年末でもありますが、月末でもあります。　月末といえば麻薬や向精神薬、毒薬、覚せい剤原料の締めを行うところもありますよね。

今年も沢山麻薬を払い出したなぁ、あの患者さんもいたなぁと今年一年に思いふけながら数えていました。

それにしても麻薬の３０日投与制限しっかりと確認していなかったなと反省し、まとめてみました。

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こうやって見ると３０日処方のほとんどは鎮痛ラダーの強オピオイドがほとんどですね。鎮痛ラダーってなんですかね？

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊引用＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

「鎮痛薬の使用法」は、治療にあたって守るべき「鎮痛薬使用の5原則」と、痛みの強さによる鎮痛薬の選択ならびに鎮痛薬の段階的な使用法を示した「三段階除痛ラダー」から成り立っている。

＜５原則＞

①経口的に（by mouth）

②時刻を決めて規則正しく（by the clock）

③ 除痛ラダーにそって効力の順に（by the ladder）

④ 患者ごとの個別的な量で（for the individual）

⑤その上で細かい配慮を（with attention to detail）

www.jspm.ne.jp

第一段階：軽度の痛みに対し非オピオイド鎮痛薬（NSAIDsやアセトアミノフェン）を開始する。
第二段階：軽度から中等度の痛みに対し、弱オピオイド（コデインやトラマドール）を追加する。
第三段階：中等度から高度の痛みに対し、弱オピオイドから強オピオイド（モルヒネ・フェンタニル・オキシコドン・タペンタドール）に切り替える。この4種類のオピオイドで管理が困難な症例にメサドンを考慮する。