いつもと違う場所で仕事をすると、新しい処方や症例に出会って刺激を受けますね。
そんな刺激を受けて浮かんだ本日のクリニカル・クエスチョンです。
服薬指導で何気なく言っている指導の一言、本当ですか？根拠ってありますか？
新人時代は、先輩薬剤師が言っているのを真似してみたりしますが、それって本当なのでしょうか？
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マスクをすると感染症は防げますか？
関節リウマチ治療を始める人は感染症予防した方がいいですか？
外来で抗がん剤治療をしている人はマスクをしないといけませんか？
外来で抗がん剤治療をしている人は人混みの多い場所に行かないほうがいいですか？
喉の痛みが逆流性食道炎によるものである場合はありますか？
逆流性食道炎による喉の痛みにトラネキサム酸は有効ですか？
風邪の喉の痛みにトラネキサム酸は有効ですか？
参考になれば幸いです。
今回は小児急性中耳炎ガイドラインの勝手な読みこみです。
特に各医師の治療方針を否定したりするものではありません。
さぁいくね
目次
・反復性中耳炎ってなに？
・急性中耳炎ってなに？
・重症度を判定するときに用いる所見、スコア
・使用する薬剤
・各引用論文を抜き出してみた
反復性中耳炎ってなに？
＜原因＞
＜治療？予防？＞
耐性化に対して→抗菌薬投与前には感受性菌の検査！！
欧米：肺炎球菌ワクチンの接種で予防しているんだって。
（オランダでのRCT７価蛋白結合型VS肺炎ワクチン多糖体ワクチン→有意差無しPMID:15687432）
漢方：十全大補湯
アデノイド切除術：RCTでは反復性頻度の低下無し、予防効果なし というのもるようです。
鼓膜切開術：日本の症例対照研究→反復性中耳炎の発症頻度低下に対して有意差無し（PMID:）
鼓膜換気チューブ：1年or1ヶ月の短期間留置で罹患頻度低下（甲野2007a.b）
急性中耳炎ってなに？
急性に発症した中耳の感染症で耳痛、発熱、耳漏を伴うことがあるもの
＜菌＞
2012年ベスト３：肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌
ここは国家試験の通りだね。
多施設間臨床研究2005年2月～2008年2月
肺炎球菌：PSSP（ペニシリン感受性肺炎球菌）：35.5％
PISP（ペニシリン中等度耐性肺炎球菌）：37.2%
PRSP（ペニシリン耐性肺炎球菌）：27.3%
耐性のあるものが、PISP＋PRSPで65%もあるということか！！
インフルエンザ菌：BLNAS（βラクタマーゼ非産生ABPC感受性菌）：29.8%
BLNAR（βラクタマーゼ非産生ABPC耐性菌）：69.3%
BLPAR（βラクタマーゼ産生ABPC耐性菌）：0.9%
BLNARって結構ありますな。。。耐性菌おおいですね
＜治療＞
①肺炎球菌
AMPC、CVA/AMPC ＞ SBT/ABPC
AMPC、CVA/AMPC ＞ CDTR-PI、FRPM
ニューキノロン系：STFX、TFLX（小児適応これのみ）、MFLX
点耳、ネブライザー：CMX
AMPC、CVA/AMPC
【重症度を判定する時に用いる所見、スコア】
①耳痛
②発熱
③啼泣、不機嫌
④鼓膜の発赤
⑤鼓膜の膨隆
⑥耳漏
⑦年齢（２４カ月未満）
【使用する薬剤】
AMPC常用量：20-40㎎/㎏/日
AMPC高用量：80㎎/㎏/日 10日間
CAV/AMPC（1:14）
CAV/AMPC高用量：90/64.4mg/kg/日 10日間
CDTP-PI常用量：9mg/kg/日
CDTP-PI高用量：
各引用論文を抜き出してみたよ 気になったものだけね
AMPC vs CVA/AMPC：AMPCが有意だって 前向き観察研究 PMID:11909846
CAV/AMPC vs CXM-AX PMID:11422249
SBT/AMPC vs CAV/AMPC：RCT一重盲検→有意差なし PMID:16061111
CAV/AMPC 1日2回vs1日3回：有意差なし どっちもいいのかな？ PMID:10768519
CAC/AMPC(高用量) vs AZM：CAV/AMPCの方が有意みたいだ PMDI:15933563 でもインフルエンザ菌にはAZMがAMPCと同等っていうのもあるみたいだよ→PMID:8878242
＜あるメタアナリシス＞PMID:12529165→2歳児未満、保育園児、鼓膜穿孔済→投与期間長い方が有効で、2歳児以上→短期間の方が有効なんだって
＜35編のシステマッティク・レビュー RCT＞
4日以上vs4日未満：4日未満は治療不成功のリスクが増加するようです
これは抗菌薬投与期間4日以上の根拠かな？
ざっと読んでみました。
ガイドラインってなんとなくの経験で作っているのかな？なんて以前は思っていたけれど、各論文の有意差などを考慮して作っているのですね。
【クリニカル・クエスチョン】なんで軽症の急性中耳炎は3日間経過観察なのだろう？どうしてこういうアルゴリズムになっているのだろう？
こういうのガイドラインは便利だけれど、一次資料を追えるときは追って一緒に批判的吟味をした方が、自分の考え方のに根拠がつくきっかけになるかもしれないね。
今回も読んで頂いてありがとうございました。
ただのガイドラインななめ読み？でした。 最初にも言ったけれど正しい診察診療治療は医師の指示に従ってね。とくに批判するものではありません。
参考：小児急性中耳炎診療ガイドライン２０１３年版 より
今ヒルドイドが話題になっていますね。
医療費や自己負担、保険適応といったキーワードがツイッターなどで話題になっています。 では、一般医薬品でヒルドイドの代わりになるものがあればいいのかな？
そこで一般医薬品でヒルドイドの主要成分である「ヘパリン類似物質」を含む製品はどのくらいあるのだろう？と思い
PMDAという情報検索サイトを使って検索してみました
「ヘパリン類似」で検索すると・・・
３８件の商品がヒットしました。
結構あるんですね
会社の内訳は以下の通りでした
日医工：4件
小林製薬：１２件
ロート製薬：4件
万協製薬（製造販売元）：5件
ジャパンメディック（製造販売元）：6件
協和新薬：３件
池田模範堂：1件
金冠堂：２件
陽進堂：1件
日医工は医療用医薬品でもヒルドイドのジェネリックを販売しています。
一般用でも販売していました
【含まれている主な成分（ヘパリン類似物質以外）】
グリチルリチン酸（肌の炎症を抑えます）
アラントイン（荒れたり、ひび割れた皮膚組織の修復を助けます）
ジフェンヒドラミン（かゆみの発生を抑えます）
トコフェロール酢酸エステル
ｌ-メントール（冷感によって、かゆみやジンジン感を和らげます）
ガンマ‐オリザノール（皮脂腺の働きを活性化させて、皮脂分泌を増やします）
ビタミンA油
パンテノール（肌細胞の働きをよくします）
色々な目的に合わせてヘパリン＋αを含んだ製品を選ぶのも良し。
または、ヘパリン主成分単独のものを選んでもいいですね。
それぞれのニーズに合った一般医薬品を選択できるように私たち薬剤師は手伝わせていただきます。 ドラッグストアの薬剤師にも調剤薬局の薬剤師にも訪ねてください。
そして私たちも勉強したり、調べたりしてベストなものを選択できる手伝いをしていきましょう！！
「メタボ」という単語が世の中に浸透した本国は次に「ロコモ」という単語を世の中に浸透させようとした。
さて、よくスポーツ用品店に行くとアミノ酸サプリメントやプロテインが非常に多くの種類が並んでいる。 まぁプロテインは筋肉をモリモリにするには飲むんだろうな・・・ぐらいしか考えていませんでした。
そこでふと「高齢者の転倒防止に筋トレだけじゃなくてアミノ酸を取ってもらったらいいのかも？」
引っかかったキーワードがこちら
フレイティ：高齢による衰弱＝虚弱、低栄養と関連あり。
３つ以上当てはまればフレイルティとされる。
サルコペニア：高齢者の転倒リスク因子として加齢に伴う筋力の減少、老化に伴う筋肉量の低下
必須アミノ酸：主に20種類のアミノ酸で身体機能には必要とされているタンパク質中で、主に９種類のアミノ酸は体内で合成することの出来ないものを指す。
ロイシン、イソロイシン、リシン、メチオニン、フェニルアラニン、トレオニン、トリプトファン、バリン、ヒスチジン（ヒスチジンは準必須アミノ酸という表現もあります）
衛生薬学 第２版 朝倉書店 P11より抜粋
必須アミノ酸の中で特にロイシンには強い「タンパク同化作用」＝「例：筋肉になる作用」がある。
だから、必須アミノ酸（特にロイシン）を摂取することはタンパク合成の元となるだけでなく、筋肉タンパク質合成を誘導するシグナルを活性化することで同化作用も誘導する。というわけですね
そして、筋肉タンパク質合成するにはある一定の閾値（これ以上の量を取らないと筋肉にならないよーっていう線引き）が存在するようです。
悲しいことに高齢者にはその閾値が高くなっているため、若年者と同様量のアミノ酸を摂取してもアミノ酸が筋肉にならないようです。
そう！「高齢者はタンパク同化作用が低下している」ってことです！
参考文献
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jssmn/50/1/50_1/_article/-char/ja/
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jssmn/47/2/47_71/_article/-char/ja/（サルコペニアとアミノ酸栄養）
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000042643.pdf （厚生労働省資料）
さて本題です。サプリメントでアミノ酸と摂取してもいいのかな？
店舗で高齢患者さんにサプリメントを進める根拠となる論文あるんですかね？
そこでＰＥＣＯを立ててみました。
Ｐ：高齢の患者さんが
Ｃ：摂らないのでは
Ｏ：転倒防止につながりますか？
PMID:22142410
残念ながら、アブストラクトしか読めなかったです。
【論文のPECO】
C：運動（n=39）アミノ酸摂取＋筋肉委縮性側索硬化症n=39）、健康教育（n=39）
O：筋肉量および筋力の増加
【介入】ロイシンを多く含む必須アミノ酸混合物３ｇを1日2回、3ヶ月摂取
【評価】生体電気インピーダンス分析を用いて体組成測定。インタビューからのデータおよび筋力および歩行能力などの機能的フィットネスパラメータを3ヶ月の介入後に収集。
The exercise group attended a 60-minute comprehensive training program twice a week, and the AAS group ingested 3 g of a leucine-rich essential amino acid mixture twice a day for 3 months.
【ランダム化されているか】されている Randomized controlled trial
【真のアウトカムかどうか】代用のアウトカム
【盲検化されているか】不明
【結果】
E群：膝伸展強度が9.3%増加 P=0.1
脚筋肉量と膝伸展強度のOR=4.89(95%CI:1.89-11.27)
【感想】
「レジスタンス運動とロイシンを含有するアミノ酸を摂取する」ダブルの効果で筋肉量の増加をさせることがあるんですね。
よくあるダイエットでもそうですが、「これを食べれば痩せる！！」みたいなことでは無く、しっかりと運動も兼ねないと効果を得られないのかもしれないですね。アブストラクトしか読めなかったので安全性がわからないですが、運動プラスしてくれる方になら進めても良いかもしれません。
初めて医薬品ではなくサプリメントについての論文を読んでみました。
サプリメントを摂取するすべてが悪いというわけでもなく、上手く付き合えたらいいですね。
ここまで読んで頂いてありがとうございました。
こんにちは。 ご訪問ありがとうございます。
本日は、１０/２９のＮＨＫスペシャルで取り上げられた「ハンドグリップ法」について取り上げてみたいと思います。
この放送を実際に見てはいないのですが、「タオルのハンドグリップ法で握るだけで血圧が下がる」とツイッターでも話題になっていました。
では、ここでＰＥＣＯを立ててみます。
Ｐ：高血圧の患者が
Ｅ：ハンドグリップ法を行った場合と
Ｃ：ハンドグリップ法を行わなかった場合で
Ｏ：死亡率が変わりますか？
主要アウトカムとして・・・死亡率、心血管イベント発生率
副次的アウトカムとして・・・血圧変化
こんな感じでしょうか？
では実際に検索してみます。
キーワード「handgrip hypertention 」
PMID:25386422
こちらの論文がヒットしました。
Ｐ：健康な２０～４０代
比較試験ではない
ｎ＝３０
除外：高血圧、喫煙、投薬、急性または慢性の病気になったひと
収縮期血圧と拡張期血圧の両方が有意に低下した（p<0.001）
【解説】
この試験は２群間での比較は行わず、同じ人物の運動前後で見ているので「パラメトリック法」で「対応のあるｔ検定」である。
P値0.05と設定→P＜0.001より帰無仮説は棄却できる→「有意差あり」と判断
【コメント】
有意差が出ましたが、対照群をおいていないためバイアスが起こりやすく観察者による主観的部分が大きいためエビデンスレベルは低い。
次は比較をしたものを探すため、ＲＣＴで設定して「handgrip blood pressure」で検索
PMID:28622156
アブストラクトしか読めなかったです。
研究デザイン：無作為（RCT）
P：７５人の高血圧患者
E：ハンドグリップトレーニング毎週5回
C：①偽ハンドグリップトレーニング毎週5回、②1週間に３～5回30分の有酸素運動
O：オフィス血圧、２４時間血圧、全身血管抵抗
統計学的な有意差はないようです。
さらにもう一つ
PMID:28033302
研究デザイン：盲検化されている
P：３５～６５歳の高血圧（収縮期BP≧120ｍｍHg、拡張期BP≧80ｍｍHg）患者40人、男性＝１５人、女性＝２５人
E：(５％の強度ハンドグリップｎ＝20、３０％の強度ハンドグリップｎ＝２０）介入前
C：(５％の強度ハンドグリップｎ＝20、３０％の強度ハンドグリップｎ＝２０）介入後
O：血圧
脱落：あり。40人中２人脱落
介入後：収縮期BP 129±15％MVC、126±16％MVC（95％CI -13.14～6.66; P = 0.51）
介入後：拡張期BP 75±9および71±9（95％CI -9.32～2.21; P = 0.22）
有意差はないと判断できる。
※介入がなんの「介入」なのかいまいち分かりませんでした。
【結論】
３つの研究を見てみて、一時的に血圧を下げる効果はあるが、あくまで「一時的」であり真のアウトカムとして考える、心血管イベントや死亡率まで影響を及ぼすほどの結果には至らないと考えられる。
運動を習慣つけるきっかけになるかな？くらいの印象でよいのではないだろうか
ここまで読んで頂いてありがとうございました。
間違って解説している部分があれば教えていただければ幸いです。
保険証はなんでまた見せなきゃいけないんだ？！！
調剤薬局で働いたことのある薬剤師さんや事務さんならばこの一言を聞いたことがあると思います。
もしかしたら、患者さんの中にも思っている方がいらっしゃるかもしれません。
今回は『何故？』を２つに分けて説明していきたいと思います。
①保険証ってなに？
②病院と薬局って違うの？
①まず、『保険証』ってなんですかね？
患者さんは『被保険者』といいます。
『被保険者』はサラリーマンならば会社に保険料を払っています。その証明として『保険証』を交付します。
その会社を『保険者』といいます。
例えば、３割負担の場合、残りの７割が必要になってきます。残りの７割をどこに請求するのか？という事になります
病院やクリニック、調剤薬局などの医療機関は、2つの機関に請求を行います。
社会保険診療報酬支払基金
http://www.ssk.or.jp/smph/index.html
国民健康保険団体連合会
http://www.tokyo-kokuhoren.or.jp/(東京都)
２つの機関を通して、『保険者』に請求が行きます。
そして
『保険者』→『支払基金』『団体連合会』→『医療機関』の順でやっと病院や調剤薬局に支払われて行きます
②病院と薬局って違うの？
違うんです(博多華丸さん風に)
結構、患者さんの中でさっき病院で見せたからいいじゃん！！めんどくさいなー！！
と仰る方がいらっしゃいます。気持ちは分かります。すごーく分かります
しかしながら、病院と薬局は繋がっているようで繋がっていないんです。
患者さんの中に病院やクリニックの側にある調剤薬局とは全く経営的にも構造的にも繋がっていません。『独立』しています！
そんな独立した調剤薬局に、医療機関から患者さんの保険証情報が流れてきたら、恐ろしいですよね？
だから、調剤薬局は患者さんの保険証情報は全く知らないのです。
医療機関から処方せんを持ってきていただくと、処方せんに保険証情報が記載されています。
これが『間違っている』ことがあるのです。(保険証を確認して入力するのは人間ですからね、エラーもあります。ええ、結構)
保険料を正しく請求をするためにも、個々の患者さんに保険証の確認をさせて頂いております。
今回は保険証というキーワードでお話しましたが、乳児医療証や各障害を証明した医療証もこの話に含まれてきます。
どうか、患者さんと医療機関が気持ちよく過ごせるようにお互いの理解を進めていけたら嬉しいです。
